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이용자 정보 입력

성명 주민등록번호
성별 연락처
주소

신청유형 요양실
급여내용

※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.

장기요양등급

* 요양원 입소는 시설등급이어야 가능함

인정번호 유효기간
현 거주 상황 (시설명/병원명:)
주질환 ()

※ 의사 소견으로 확인된 주 질환을 작성해주세요.

식사
식사 종류
신변처리
보행
피부질환 (크기: 50원 100원 500원 / 위치:)
기타질환
*어르신의 현재 건강상태를 상세히 기록해주세요.
수술여부 (수술명:)
문제행동 (유형:) 예) 공격성, 배회, 수면장애 등

보호자 정보 입력

성명 생년월일
관계 이메일
주소

연락처 휴대전화
비상연락처 성명 : 관계 : 전화 :
안내사항 ※ 아래 해당 되는 사항에 체크해 주시기 바랍니다.
1. 본 시설은 요양병원이 아니기 때문에 상주 의사가 없으며, 의료행위를 일체 하지 않습니다.
(진료 필요시 보호자가 직접 동행해야 하며, 계약의사가 처방한 약은 직접 받아다 주셔야 함)
2. 대기기간 동안 건강이 악화되어 응급상황 발생빈도가 높고, 상시로 의료처치가 필요한 질환 대상자가 되는 경우 이용이 어려울 수 있습니다. 또한 이용신청서에 기재된 이용자의 사전 상태와 이용 후 상태가 다를 시 퇴소 사유가 될 수 있습니다.
3. 대기 순번은 본 센터 홈페이지 대기자 명단에서 확인 가능합니다.
4. 시설이 입소대기 순서에 따라 안내를 했을 때 통화 및 문자에 대한 답변이 없거나, 이용자의 사정으로 15일 이내 이용(입소)계약을 체결하지 못하는 경우 대기신청은 취소됩니다.
5. 이용신청서 작성 및 구비서류가 모두 제출되어야 이용이 가능합니다.
6. 이용을 통보받은 경우 장기요양 급여종류가 ‘시설급여’로, 표준장기요양이용계획서의 「장기요양이용계획 및 비용의 급여종류」에 ‘노인요양시설’로 기재되어 있는지 확인하셔야 되며, 확인이 어려울 경우 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 확인하시기 바랍니다.
※ 전화확인 방법 : 1577-1000-0-4-1
7. 이용(입소)계약서상의 입소일로부터 5일 이내 입소하지 않는 경우 입소계약은 취소됩니다.
8. 1인실, 2인실, 4인실은 본인부담금(비급여)의 차이가 있음을 확인하였습니다.
9. 1인실, 2인실, 4인실 2개 항목 신청 시 중간에 1개 항목 취소는 가능합니다. 다만, 1개 항목만 신청 시 추가는 불가능합니다.(2개 항목 신청자의 경우 1인실, 2인실, 4인실 중 먼저 발생 된 자리로 무조건 배치됨)
10. 요양원만 신청한 경우 치매전담실 이용은 불가능합니다.(반대의 경우도 동일함)
11. 이용신청에 대해 어르신이 동의하였습니다.
12. 이용신청에 대해 어르신 가족들이 모두 동의하였습니다.
13. 이용 전후 모든 결정과 협의는 주계약자와 진행합니다.
(주 계약자 변경을 원하는 경우, 주계약자가 직접 센터에 연락을 하여 변경해야 함)
14. 장기입원(외박) 관련 사항입니다.
- 장기간의 외박이나, 병원 입원 중에도 인력과 공간은 항시 확보 중이므로 사용비용이 발생 하게 되며 아래 1)~2)항을 반드시 숙지하시기 바랍니다.
1) 11일 이상의 장기입원, 외박 등의 경우에는 계약 해지 및 퇴소를 원칙으로 합니다.
2) 10일까지 외박이나 병원입원 기간 중에는 요양등급별 수가의 50%가 적용됩니다.
15. 외출 등으로 인해 식사를 취소하실지라도 비용이 발생됩니다.(단, 사전 외박신청 시, 입원 시에는 발생되지 않습니다.)
구비서류

※ 아래 서류는 이용신청 후 이용계약 시 가져오시면 됩니다.


· 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서
· 입소자 주민등록등본
· 가족관계증명서(입소자 본인)
· 의사소견서(진단서)
· 건강진단서(폐결핵, 간염, 매독, 전염성 질환 확인)
- 서류 발급 유효기간은 입소일 기준 한 달이내
· 복용약 처방전
· 골밀도 검사지
· 신분증(입소자, 보호자)
· 코로나 백신 접종 확인서
· 연계기록지(타 기관에서 전원시)

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